同意書(こども医療費保険者照会用)

こども医療費支給申請書用添付書類。医療費の一部負担金の額が一医療機関当たり一月21,000円を超えた場合に、保険者照会用の同意書の提出が併せて必要となります。

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こども医療費用同意書 [Wordファイル／31KB]

こども医療費用同意書 [PDFファイル／66KB]

こども医療費用同意書（記載例） [Wordファイル／34KB]

こども支援課 こども支援課(医療・手当)

355-8601

埼玉県東松山市松葉町1-1-58

Tel：0493-21-1461

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