こども医療費受給資格証再交付申請書

こども医療費受給資格証を破損・紛失した場合に受給証の再交付を受けるために必要な申請用紙

A4縦

1枚

・お子さんの保険情報が確認できるもの(マイナ保険証、資格確認書、資格情報のお知らせ)

（注意）原則は窓口にて申請をお願いします。窓口への来庁が困難で郵送による再交付を受けたい場合は、申請書及び対象児童の保険証の写しに加え、返信用切手を含めた返信用封筒も同封ください。

こども医療費受給資格証再交付申請書 [Wordファイル／17KB]

こども医療費受給資格証再交付申請書 [PDFファイル／77KB]

こども医療費受給資格証再交付申請書 （記入例）.pdf [PDFファイル／104KB]

こども支援課 こども支援課(医療・手当)

355-8601

埼玉県東松山市松葉町1-1-58

Tel：0493-21-1461

詳細・最新情報は公式情報をご確認ください。